Hironori Tokumo, M.D., Ph.D. Hironao Komatsu, M.D., Ph.D. Kunio Ishida, M.D., Ph.D. Kenji Morinaka, M.D.

The Third Department of Internal Medicine, Hiroshima General Hospital, Hiroshima, Japan

Correspondence should be addressed to
Hironori Tokumo, M.D., Ph.D. The Third Department of Internal Medicine, Hiroshima General Hospital, 1-3-3, Jigozen, Hatsukaichi-city, Hiroshima 738, Japan
Tel:81-829-36-3111, Fax:81-829-36-5573

Abstract
Endoscopic mucosal resection (EMR) is the standard method for treating gastric mucosal lesions. In many institutions, a two-channel endoscope is used for the procedure. However, It is well known that there are some difficult areas in the stomach for EMR, i.e., the lesser curvature or posterior wall of the body, angulus and lesser curvature of the antrum. To solve the problem, we developed a new method of EMR using percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) technique, and named transgastrostomal EMR (TG-EMR). After fixing the gastric wall and the abdominal wall by a fixation device (CREATE MEDIC), an angiosheath is inserted into the gastric lumen. Using the combination of a hard shaft type grasping forceps through the gastrostomal access and an orally inserted one-channel endoscope, EMR can be successfully and safely performed. TG-EMR has been applied to nine cases in our hospital. We have never encountered any major complications such as massive bleeding or perforation. It is concluded that this new procedure is useful for EMR of gastric mucosal lesions.

胃粘膜腫瘍性病変に対する胃瘻下内視鏡的粘膜切除術（ＴＧ−ＥＭＲ）の有用性の検討

徳毛宏則，小松弘尚，石田邦夫，森中賢二

〒738
広島県廿日市市地御前1-3-3
厚生連　廣島総合病院　消化器内科

要旨
当施設では，胃粘膜腫瘍性病変の内視鏡的粘膜切除術（Endoscopic mucosal resection, EMR）については，通常２チャンネル内視鏡法にて対応してきたが，切除困難な部位として，胃体部小彎，後壁側，胃角部および前庭部小彎が指摘されてきた．我々はそれらに対する新たな対応法として，胃瘻下内視鏡的粘膜切除術（Transgastrostomal endoscopic mucosal resection, EG-EMR）を開発した．本法を施行された9例10病変について検討した結果，以下の結果を得た．完全切除率は有意に向上しまた切除切片は充分な大きさを得ることができた．出血穿孔等の合併症は認められなかった．本法は患者への負担も軽く，今後さまざまな応用が可能な有用な方法と考えられた．
I　緒言
隆起型早期胃癌をはじめとする胃粘膜病変に対する治療として内視鏡的粘膜切除術（Endoscopic mucosal resection, EMR）が広く臨床応用されている．一般的には病巣部を含め粘膜下層に生理食塩水を注入し隆起を形成させ広くスネアリングし高周波切開をするという方法をとる．形成された隆起の基部に充分な範囲でスネアリングするため，２チャンネル内視鏡を使用する方法1）や内視鏡先端に透明なキャップを装着し吸引する方法（EMR using a cap-fitted panendoscope, EMRC）等が考案されている2），3）．当施設では主に２チャンネル内視鏡法にて成果をあげてきた4）．２チャンネル内視鏡法では一方のチャンネルから出した把持鉗子で病変を含め大きく把持し手前に引き上げもう一方のチャンネルから通したスネアを押し出し気味にすることでその基部にスネアリングする．しかし，胃内での病変の占拠部位によっては，完全切除の困難な症例が認められ，手技上の弱点となっていた．一方，EMRCは，２チャンネル内視鏡法での弱点部位を克服できる反面，吸引後にブラインド操作になる点などの問題点が指摘されている．これらの問題点を解決するため我々は胃瘻を介し把持鉗子を挿入し病変粘膜を挙上させ粘膜切除術を施行する方法を考案し，胃瘻下内視鏡的粘膜切除術（Transgastrostomal EMR, TG-EMR）と名付けた．本法を適用した症例についての検討を加え本手技の有用性を中心に報告する．
II　対象と方法
１．EMRとTG-EMRの適応と検討対象
当施設におけるEMRの適応の原則は，術前診断において，20mm以下でかつUL(-)の分化型m癌としている4）．また上記以外の場合でも患者の希望が強い場合や腺腫とされたものも患者との合意の上で適応に加えている．今回の検討では，1993年3月より1997年3月までの期間中に施行された２チャンネルEMR法60症例のうち小彎，後壁側病変26病変を２チャンネル群とした．1996年4月以降， ２チャンネル内視鏡法での粘膜切除の困難な部位の病変，すなわち胃体部小彎，後壁側，胃角部および前庭部小彎，後壁の病変に対してはTG-EMRを施行している．ちなみに，TG-EMR導入以降２チャンネル法は6例に施行されている．TG-EMRを施行された9症例10病変をTG-EMR群として，一括切除率，完全切除率，切除標本の大きさ，合併症を検討し，２チャンネル群と比較検討した．なお，断端病変（−）かつ経過観察の生検にて病変再発が認められなかったものを完全切除とし，一回の手技で切除されたものを一括切除とした．統計学的解析は，平均値の差の検定では，Mann-Whitney U検定を，分割表ではカイ二乗検定にて行い，５％の危険率で有意差を判定した．
２．TG-EMRの手技
通常の上部消化管内視鏡検査と同様の直視型（FUJINON EG7-FP3, EG7-HR3）または側視型電子内視鏡（FUJINON EVG-V）を使用し，内視鏡室にて施行される．通常通りの前処置を行い，オーバーチューブを装着した内視鏡を左側臥位にて挿入，病変の確認を行う．引き続き仰臥位に体位変換をおこなう． 腹壁を指で押し胃内から観察し，病変の位置に対しもっとも把持しやすい部位を穿刺点とする．このとき内視鏡からの送気は多めにし腹壁と胃壁を密着させるようにすることが大切である．引き続き穿刺予定点を中心に充分に腹壁を消毒し滅菌布で覆う．カテラン針にて局所麻酔を充分施行し胃内に針先を出しそれを目標とする．クリニー社製胃壁固定具を目標カテラン針の脇に穿刺し糸を固定具の一方の針に通し腹壁と胃壁に糸を貫通させ，胃内に出た糸を約10mm離れたところに出ているもう一方の針から出したスネアでつかみ(Figure 1a)固定具全体を引き抜くことで再び胃壁と腹壁を再貫通させる(Figure 1b)．腹壁にでている糸をコッヘルにて把持し固定した後，その中央部に小切開を加え18Ｇエラスター針で胃内まで穿刺する．内針を抜去し0.035インチガイドワイヤーをエラスター針外套に通し胃内にガイドワイヤーを挿入する．ガイドワイヤーを残したまま外套を抜去し，留置したガイドワイヤーに沿わせて8Ｆアンギオシース（ラジフォーカスｨイントロデューサーII H，テルモ�M，東京）を挿入する．ダイレーターおよびガイドワイヤーを抜去すると完成である(Figure 1c)．こうしてシースを安全に胃内まで到達させることができる．もちろんこの間胃内の様子は内視鏡にてにてモニターされている． シースには逆流防止弁がついているので胃内の空気の漏れが起こることはない．ここまで約５分で留置が可能である．つぎに２チャンネル内視鏡法でのEMRと同様に切除範囲の決定後粘膜下層への生理食塩水の注入を内視鏡鉗子チャンネルより施行し病変を充分浮き上がらせる(Figure 1d)．胃瘻ルートより硬性把持鉗子（尿管結石把持鉗子，KARL STORZ）を，内視鏡鉗子チャンネルより高周波スネアをそれぞれ挿入する．浮き上がった病変を垂直方向に持ち上げたところで病変を含め広くスネアリングし筋層の巻き込みがないことを確認の後，高周波にて切開切除する(Figure 1e)．切除された切片は内視鏡から挿入した三脚鉗子に受け渡し回収する(Figure 1f)．終了にあたってはシースを抜去の後，刺入部は胃壁固定した糸でそのまま結紮するが著変なければ翌日には抜糸する．なお，感染予防として術後３日間の抗生剤投与を原則としている．
III　成績
当施設にてTG-EMRが施行された9例10病変についてのサマリーはTable 1のごとくである．具体例として，症例２の実際の内視鏡写真をFigure 2に示す．なお，症例４の胃角病変は，他院で胃癌との診断を受け当科へ紹介されTG-EMR を施行したが，検討の結果，同部病理組織はimmature intestinal metaplasiaとの結論となった．
当科における小彎，後壁の病変に対する２チャンネル内視鏡法でのEMRの一括切除率は，53.8％（26病変中14病変）4），同一部位病変のTG-EMRによる今回の成績では50.0％（10病変中5病変）で，有意差は認めなかった．ついで完全切除率について検討した．小彎，後壁の病変に対する２チャンネル内視鏡法でのEMRの完全切除率は，42.3％（26病変中11病変）であった4）．同一部位病変でのTG-EMRにおける今回の成績では，一括切除できた5病変では100％の完全切除，分割切除となった5病変では3病変に遺残・再発を認めず，全体としての完全切除率は80.0％（10病変中8病変）であり，p=0.0425で有意にTG-EMRにおける完全切除率の向上が認められた．切除標本の大きさについては，最大径で比較検討した．なお分割切除では第一回目の切除標本の最大径をもって，その標本の大きさとした．小彎，後壁の病変における切除標本の大きさの平均値は，２チャンネル内視鏡法では14.8±3.6mm，TG-EMRでは15.9±4.6mmとほぼ同程度であった．なお，TG-EMRでの切除標本に固有筋層の巻き込みは認められなかった．合併症としては止血術を必要とするような出血や穿孔例は認められなかった．
IV　考按
従来の２チャンネル内視鏡法においては，病変の部位により粘膜切除率の差があることが報告されている．一般的には，多田ら5），浜田ら6），田中ら7）の報告にみられるように胃体部小彎，後壁側，胃角部および前庭部小彎が治療困難部位として認知されている．われわれの行った検討でも胃体部小彎から後壁と胃角部，前庭部小彎病変の完全切除率の低下が認められた4）．この原因としては，胃体部小彎および後壁の病変については，病変を正面視しがたく鉗子等の操作が接線方向になりやすい点が挙げられる．胃角部前庭部小彎の病変については，病変と内視鏡の距離が充分取れず鉗子での病変挙上がうまく行かない点が考えられる．これらの問題点を解決する方法として井上ら2），鳥居ら3）はEMRCを開発した．病変を挙上する為に２チャンネル内視鏡法では把持鉗子を使用したのに対し， EMRCでは内視鏡先端に装着した透明プラスチックキャップの中に病変部を陰圧で吸引し吸い込むことで病変を挙上させる．この方法の利点は上述した治療困難部位の病変に対しても正面視ができ，病変を的確に切除できるといわれている．しかしながらこの方法では病変吸引後はブラインド操作になる点や，切除が深くなる傾向がある等の問題点が指摘されている8）．このほかに胃体部小彎および後壁の病変の切除率の向上のために相沢ら9）は斜視型２チャンネル内視鏡を用いる方法を考案したが，機器の普及の面からは一般的ではない．また大橋ら10）や大上ら11）および山下ら12）は腹腔鏡下手術を応用した手技を提唱しこれら切除困難部位の病変に対する対応を検討しているが，全身麻酔下で行われ手術室レベルの処置となることを考えると手軽な方法とは言いがたい．一方，腹壁からのアプローチながら内視鏡室レベルでできる方法として，浅野ら13）は24Ｆの太い内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）を施行し，その後３週間目に腹壁より内視鏡を挿入，経口の内視鏡と合わせてEMRを施行する手技を報告している．しかしながら，胃瘻を形成するために３週間を要することや，太い径の内視鏡を挿入する点など問題が多い．
以上のように従来の方法ではそれぞれいくつかの問題点があり，それを解決する方法として今回我々はTG-EMRを開発した．本法の適応範囲としては上述した主として小彎および後壁の粘膜切除困難部位の病変と考えている．しかしながら，術前の内視鏡にて２チャンネル法にて困難と判断され腹壁からのアプローチが可能であるようなら胃内どの部位でもTG-EMRの適応があると考えている．
TG-EMRでの把持鉗子の挿入部は，それぞれの病変に対して最も操作しやすいと思われる部位（すなわち対側に近い部位）を選択する．たとえば胃体部小彎および後壁の病変に対してはその対側の大彎側前壁が刺入点となる．肥満等の理由から肋骨弓下に胃が充分降りていない症例での体上部の病変についても後述する片開き硬性把持鉗子により体中部からの刺入で充分把持が可能である．病変が胃角部小彎の場合は胃角部前壁ないし胃体下部大彎側前壁が刺入部位として選択できる．また，胃前庭部病変に対しても同部からの鉗子操作が可能である．実際に症例４では胃角部小彎病変と胃前庭部小彎側の２カ所につき胃角部前壁より把持鉗子を挿入し同時に切除を施行した．実際の位置決めは肋骨弓下で穿刺の可能な部位を指で腹壁を押し胃内を観察しながら決定することとなる．本法での切除が困難と思われる病変は，前壁および大彎の病変と考えられる．TG-EMRでは穿刺部が必ず前壁側となるためこれらの部位の病変の把持は接線方向となるからである．しかしながら，これらの部位は元来２チャンネル内視鏡法が容易で切除成績も良いとされており， TG-EMR法が第一選択とはならないと考えている．
２チャンネル内視鏡法の場合使用される把持鉗子については従来から広口型鉗子の他，三脚型鉗子などが使用報告されている14）．しかしいずれも内視鏡鉗子チャンネルを使用するため本来フレキシブルである．目標を把持する為には内視鏡アングル操作や起立機構にて目標めざして調節操作する．今回，本法で使用した把持鉗子は，経尿道手術用尿路結石把持鉗子であるが，この鉗子は軸が硬性であり，そのため目標への到達操作が正確かつ容易である．軸が硬性であるということで， 把持した病変部を挙上する際，自在な方向へ挙上が可能となるというきわだった特徴を有する．フレキシブルな鉗子では手前に引くことが唯一の挙上法となるが，硬性鉗子では左右方向，前後方向に自由に挙上ができ状況に合わせて最適の方向に挙上することが可能である．また，本鉗子は片開きの鉗子であり，病変へのアプローチが接線方向に近い場合でも充分把持が可能である．すなわち，開き口を粘膜面側にして押しつけて把持し垂直方向にしゃくりあげるようにすると接線方向からでも充分な挙上が可能である．
２チャンネル内視鏡法で使用する内視鏡は外径は太く，アングル操作などの機器自体の操作性は細径の１チャンネル内視鏡より劣っていることは実際に経験される．TG-EMRでは被験者の苦痛が少なく，操作性に勝る細径内視鏡で施行できるというメリットも見逃せない．さらに内視鏡操作と把持鉗子操作が別々に行われ，協調した操作により切除が容易にかつ確実に施行できる．実際に前述のごとく完全切除率の向上が認められている．
TG-EMRで懸念される合併症としては，腹壁からの観血的アプローチであることから胃液の腹腔への漏出等により発症する腹膜炎を挙げることができる．しかしながら，腹壁と胃壁を穿刺前に固定すること，穿刺径が８Ｆのアンギオシースで細径であること，切除終了後結紮することで胃液のリークを防止しているなどの理由から，今までこのような合併症は経験していない．実際，PEGではさらに太い胃カテーテルを留置しているわけであるが，腹膜炎や出血という合併症は多くないことがすでに経験されており，さらに細径のTG-EMRでの腹膜炎発症のリスクはさらに少ないものと考えられる．なお，腹壁と胃壁を穿刺前に固定することは，シース挿入時に固定した糸を手前に引き気味にし，支えとすることで後壁への過度の穿刺を予防できるという意味でも重要である．
他に懸念されるデメリットとしては穿刺による被験者への負担を考慮しなければならない．胃瘻ルートの作成にかかる時間は約５分程度であること，本法が内視鏡室で実施可能であること，さらに上述したさまざまなメリットを考慮すると大きな問題とはならないと考えられる．
今後の展望として，内視鏡的に使われる数多くの鉗子類を硬性の鉗子とすることで腹壁に留置したシースを通して様々な操作が可能となると考えられる．今後本法の応用がさらに期待できるものと考えている．
V　結論
２チャンネル内視鏡法によるEMRで治療困難とされている胃体部小彎，後壁側，胃角部および前庭部小彎の病変に対し，胃瘻を介して把持鉗子を胃内に挿入し内視鏡との協調操作で粘膜切除するというTG-EMRを開発した．本法により同部病変に対するEMRの確実性が向上した．本法を施行された9例では合併症は経験されていない．本法は今後，鉗子類の開発等により，さらにさまざまな展開が可能な有用な方法と期待される．
文献
１．竹腰隆男，藤井　彰，高木國夫ほか．endoscopic double snare polypectomy (RDSP) の方法と評価．胃と腸1988；23：387-98．
２．井上晴洋，竹下公矢，遠藤光夫ほか．早期胃癌に対する内視鏡的粘膜切除術−透明プラスチックキャップを用いる方法（EMRC）−．Gastroenterol Endosc 1993；35：600-7．
３．鳥居惠雄，岸本浩之，梶山　徹ほか．内視鏡的吸引粘膜切除法の開発−先端フードとスネアガイドチューブを用いた新手法−．日消誌1990；90：728．
４．森中賢二，小松弘尚，徳毛宏則ほか．胃内視鏡的粘膜切除術（EMR）の部位別切除率に関する検討．広島医学1997；50：179-82．
５．多田正弘，松元裕輔，村上敦司ほか．胃早期癌の根治性における問題点と対策．消化器内視鏡1993；5：1169-74．
６．浜田　勉，吉峰二夫，窪田　久ほか．早期胃癌の内視鏡的切除　治癒判定基準と予後との関係からみた問題点．胃と腸1991；26：255-63．
７．田中清一，平塚秀雄．早期胃癌の内視鏡的切除法．胃と腸1991；26：283-8．
８．井上　茂，長南明道，結城豊彦ほか．早期胃癌の内視鏡的粘膜切除におけるキャップ吸引粘膜切除法（EMRC法）の有用性について．Gastroenterol Endosc 1996；38：2826-32．
９．相沢敏晴，松田昌和，川村典夫ほか．上部消化管用45゜斜視型２チャンネル電子スコープおよび神経Ｗ-Ｗ鉗子の開発と評価．Gastroenterol Endosc 1994；36：1719-25．
１０．大橋秀一，余田洋右，明石章則ほか．胃内腫瘍に対するLaparoscopic Intra-gastoric Surgery．日消外会誌1993；26：1482．
１１．大上正裕，北島政樹．胃ｍ癌に対する新しい治療法の提唱−確実な病巣切除を目指した腹腔鏡下手術の応用−Gastroenterol Endosc 1994；36：2284-5．
１２．山下裕一，酒井憲見，前川隆文ほか．早期胃癌に対する経胃瘻的内視鏡下胃内手術．日消外会誌1995；28：1346．
１３．浅野道雄，南　洋二，安藤久實．経皮内視鏡的胃瘻造設術を利用した噴門部早期胃癌の内視鏡的切除の試み． Gastroenterol Endosc 1993；35：2687-92．
１４．長南明道，望月福治，結城豊彦ほか．早期胃癌内視鏡的切除術における改良三脚型把持鉗子の有用性．Gastroenterol Endosc 1994；36：1692-701．
Figure legends
Figure 1 Scheme of TG-EMR Figure 2 Endoscopic view of TG-EMR a.) IIa type early cancer is observed on the angulus. b.) Fixation device is punctured into the gastric lumen. c.) Angiosheath is placed at the suitable position for EMR. d.) Grasping forceps through the sheath can lift up the lesion vertically. e.) TG-EMR is completed. f.) Artificial ulcer is induced by TG-EMR.